Etape 1 : la fiche descriptive
Nom du système/dispositif/application : ______________
Nom du porteur : ______________
Institution du porteur : __________
Région du porteur : ____________
Quelles sont les besoins de politique publique visés par votre système/dispositif/application ?
________________________________________________________________
Quel est l'apport de votre système/dispositif/application par rapport à la problématique précédente ?
_________________________________________________________________
Le système/dispositif/application est-il basé sur des financements obtenus auprès :
instances européennes lesquelles : ________________ Montant : ____________
♦ instances nationales lesquelles : ________________ Montant : ____________ ♦instance régionale lesquelles : ________________ Montant : ____________
♦ instances locales lesquelles : ________________ Montant : ____________
¨ industrie lesquelles : ________________ Montant : ____________
¨ associations lesquelles : ________________ Montant : ____________
¨ autre : ___________ lesquelles : ________________ Montant : ____________
Qui est l'utilisateur final de l'application :
¨ le patient -> Effectifs concernés :en T0 : _____Tfin : ____
¨ le professionnel de santé au chevet du patien -> Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ le professionnel de santé à distance -> Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ l'expert -> Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ un aidant -> Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ un autre prestataire de services : _________ ->Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
Quels sont les professionnels de santé concernés (plusieurs réponses possibles) :
¨ médecin hospitalier -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : ____
¨ médecin libéral -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ infirmie(è)r(e) -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ auxiliaire de santé -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ sage femmes -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ autres : ______________ -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : ________
Quels sont les professionnels médico-sociaux concernés (plusieurs réponses possibles) :
¨ assistance de vie -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ garde malade -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ kinésithérapeute -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : ____ ___
¨ aide soignante -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
¨ aide ménagère -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
¨ pédicure -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
¨ autres : -> Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
Le système/dispositif/application est-il :
¨ régional
¨ interrégional
¨ national
¨ international
Qui est le centre de référence : ______________
Nombre de centres référents : _______________
Nombre de centres périphériques ou domiciles concernés : ______________
Le système/dispositif/application concerne-t-il (plusieurs options possibles) :
¨ la consultation / le diagnostic
¨ la surveillance
¨ l'assistance
¨ une intervention ( ?)
¨ autre : ___________________
Quelle est la spécialité concernée ? _____________
Quelle est la population concernée (plusieurs réponses possibles) :
¨ toute la population
¨ les jeunes / enfants
¨ les adultes
¨ les personnes âgées
¨ les personnes handicapées
¨ les personnes atteintes d'une maladie chronique (laquelle : _________)
¨ autres : __________________
Le champ d'application du système/dispositif/application:
¨ interne à un établissement de soins
¨ entre établissements de soins
¨ réseau ville-hôpital
¨ HAD, hospitalisation à domicile
¨ pratique ambulatoire
¨ autre : __________________
Nombre de patients concernés (par an / par mois : par semaine) :
____________________________________________________
Où se trouvent les équipements (plusieurs réponses possibles) ?
¨ sur le patient
¨ chez le patient
¨ en institution de long séjour
¨ au cabinet du professionnel
¨ dans une structure de soin
¨ chez un tiers technologique
¨ autre : _________
Précisez les caractéristiques techniques ou architecturales clés de votre système/dispositif/application (joindre éventuellement un schéma descriptif) :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dans quelle partie du cycle de vie se situe votre système/dispositif/application?
¨ pré-projet
¨ projet pilote
¨ pré-généralisation
¨ généralisation
¨ production
¨ industrialisation
Quel est l'état de maturité de votre système/dispositif/application :
¨ En application
¨ Evaluation
¨ Prototypage
¨ Recherche
Le système/dispositif/application fonctionne-t-il en :
¨ synchrone
¨ asynchrone
Le système/dispositif/application est destinée à une activité :
¨ planifiée
¨ d'urgence
Fréquence d'utilisation du système :
¨ quotidienne
¨ hebdomadaire
¨ mensuelle
¨ annuelle
Le système/dispositif/application est-il :
¨ reproductible
¨ de nature isolée
Le système/dispositif/application a pour finalité (plusieurs réponses possibles) :
¨ le bien-être
¨ la prévention
¨ le traitement des maladies chroniques
¨ le traitement des maladies aiguës
¨ les soins palliatifs
¨ autres : _________
Date de début du système/dispositif/application: ________