Etape 1 : la fiche descriptive

 

 

Nom du système/dispositif/application : ______________
Nom du porteur : ______________
Institution du porteur : __________
Région du porteur : ____________
 
Quelles sont les besoins de politique publique visés par votre système/dispositif/application ?
________________________________________________________________
 
Quel est l'apport de votre système/dispositif/application par rapport à la problématique précédente ?
_________________________________________________________________
 
Le système/dispositif/application est-il basé sur des financements obtenus auprès :
instances européennes     lesquelles : ________________             Montant : ____________
instances nationales     lesquelles : ________________             Montant : ____________ ♦instance régionale         lesquelles : ________________             Montant : ____________
instances locales            lesquelles : ________________             Montant : ____________
¨ industrie                        lesquelles : ________________             Montant : ____________
¨ associations                  lesquelles : ________________             Montant : ____________
¨ autre :  ___________  lesquelles : ________________             Montant : ____________
 

Acteurs impliqués

 
Qui est l'utilisateur final de l'application :
¨ le patient                                                      ->  Effectifs concernés :en T0 : _____Tfin : ____
¨ le professionnel de santé au chevet du patien ->  Effectifs concernés :  en T0 : _____Tfin : ____
¨ le professionnel de santé à distance              ->    Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ l'expert                                                     ->       Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ un aidant                                                    ->     Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
¨ un autre prestataire de services : _________  ->Effectifs concernés : en T0 : _____Tfin : ____
 
Quels sont les professionnels de santé concernés (plusieurs réponses possibles) :
¨ médecin hospitalier               ->              Effectifs impliqués :  en T0 : _____Tfin : ____
¨ médecin libéral                      ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ infirmie(è)r(e)                       ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ auxiliaire de santé                  ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ sage femmes                         ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ autres : ______________     ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : ________
 
Quels sont les professionnels médico-sociaux concernés (plusieurs réponses possibles) :
¨ assistance de vie                    ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ garde malade                         ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _______
¨ kinésithérapeute                     ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : ____ ___
¨ aide soignante                        ->             Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
¨ aide ménagère                       ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
¨ pédicure                                 ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
¨ autres :                                  ->              Effectifs impliqués : en T0 : _____Tfin : _________
 
Le système/dispositif/application est-il :
¨ régional
¨ interrégional
¨ national
¨ international
 
Qui est le centre de référence : ______________
Nombre de centres référents : _______________
Nombre de centres périphériques ou domiciles concernés : ______________
 
Profil d'action / risque
 
Le système/dispositif/application concerne-t-il (plusieurs options possibles) :
¨ la consultation / le diagnostic
¨ la surveillance
¨ l'assistance
¨ une intervention  ( ?)
¨ autre : ___________________
 
Quelle est la spécialité concernée ? _____________
 
Quelle est la population concernée (plusieurs réponses possibles) :
¨ toute la population
¨ les jeunes / enfants
¨ les adultes
¨ les personnes âgées
¨ les personnes handicapées
¨ les personnes atteintes d'une maladie chronique (laquelle : _________)
¨ autres : __________________
 
Le champ d'application du système/dispositif/application:
¨ interne à un établissement de soins
¨ entre établissements de soins
¨ réseau ville-hôpital
¨ HAD, hospitalisation à domicile
¨ pratique ambulatoire
¨ autre : __________________
 
Nombre de patients concernés (par an / par mois : par semaine) :
____________________________________________________
 
 
Localisation des équipements (principalement)
 
Où se trouvent les équipements (plusieurs réponses possibles) ?
¨ sur le patient
¨ chez le patient
¨ en institution de long séjour
¨ au cabinet du professionnel
¨ dans une structure de soin
¨ chez un tiers technologique
¨ autre : _________
 
Précisez les caractéristiques techniques ou architecturales clés de votre système/dispositif/application (joindre éventuellement un schéma descriptif) :
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Temps
 
Dans quelle partie du cycle de vie se situe votre système/dispositif/application?
¨ pré-projet
¨ projet pilote
¨ pré-généralisation
¨ généralisation
¨ production
¨ industrialisation
 
 
Quel est l'état de maturité de votre système/dispositif/application :
¨ En application
¨ Evaluation
¨ Prototypage
¨ Recherche
 
Le système/dispositif/application fonctionne-t-il en :
¨ synchrone
¨ asynchrone
 
Le système/dispositif/application est destinée à une activité :
¨ planifiée
¨ d'urgence
 
Fréquence d'utilisation du système :
¨ quotidienne
¨ hebdomadaire
¨ mensuelle
¨ annuelle
 
Le système/dispositif/application est-il :
¨ reproductible
¨ de nature isolée
 
 
Finalités de l'application
 
Le système/dispositif/application a pour finalité (plusieurs réponses possibles) :
¨ le bien-être
¨ la prévention
¨ le traitement des maladies chroniques
¨ le traitement des maladies aiguës
¨ les soins palliatifs
¨ autres : _________
 
Date de début du système/dispositif/application: ________
 

 

 
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